中国医改步入“深水区”

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2009年春天，中国启动了新一轮医疗卫生体制改革。在国家卫生和计划生育委员会昨天举行的例行新闻发布会上，其发言人兼宣传部部长邓海华表示，医疗改革是一个世界性的问题。经过几年的努力，新一轮医疗改革取得了阶段性的显著成效，尤其是在医疗保障制度方面，全民医疗保险已经实施。 近年来，基本医疗保险、公共卫生服务、基本医疗保健和基本药物的实施或改革取得了显著成效，作为重点之一的公立医院改革已经开始。公立医院更深层次的改革仍在观望之中。此外，药品价格虚高和医疗保险支付制度也急需改革。这三个层次的改革已经成为当前的焦点。县医院改革的初步成果:卖药不赚钱公立医院的改革一直被称为“深水区”。“深水区改革，什么是深水区？它是低于2米还是低于100米？这个深水区有多深？你能淹死人吗？没有人知道，但如何改革一万多所公立医院的体制和机制，如何依靠改革创造效益，将是目前最重要的事情。”国家卫生和计划生育委员会的一名官员最近告诉《中国商业新闻》的记者。公立医院的改革已经开始，先行者主要是县级公立医院。 去年，国务院办公厅发布了《关于县级公立医院综合改革的意见》，要求县级公立医院取消以医药为重点的环节，推进综合改革。当时，选择了18个省市的311个县开展试点工作。这些实验已经从废除使用药物作为起点，到一系列改革，如补偿价格、人员、管理和评估。同时，全国各省有37个城市被确定为省级公立医院改革的联络点，这些城市围绕体制和机制改革进行了一些探索。 目前，中国已有2000多家县级以上医疗机构开始全面改革，取消以药补药机制是改革的关键环节。在一些省份，这项改革已经扩展到了地级市，在一些省份，全省的县级公立医院已经完全取消了医生补充药品。 “如果公立医院的改革仅仅依靠单一的措施，效果肯定是有限的。在这个层面上，如何进一步深入推进公立医院改革，需要我们共同研究和探讨。”国家卫生和计划生育委员会体育改革司司长梁万年在不久前举行的中国健康论坛上说。 上述国家卫生和计划生育委员会官员表示，在医疗改革推进了四年之后，将开始对国家医疗改革进行监督，同时将启动对县级医院改革的总结。“对国家确定的首批县级公立医院综合改革试点工作进行评估，启动第二批县级公立医院改革试点工作。” 经过近一年的县级医院改革试点，浙江省卫生厅副厅长马在中国卫生论坛上说，不赚钱卖药是县级医院改革的初步成果。 去年年底，浙江省所有县级公立医院开始全面改革，实行药品零差销售，并力争在2013年扩大到省级医院。这标志着该省县级公立医院的综合改革已经从“局部试点”走向“全面推进”，并延伸到城市公立医院。 马说，浙江省县级医院改革后，一是医院认识到卖药不赚钱，二是调整了医疗劳务价格，取消药品奖金后的部分由医疗劳务价格上涨补偿。如手术费用基本调整35%左右，护理费用达到50% ~ 100%。最后，医疗保险支付模式的改革主要是通过一些以总预付款为重点的综合改革。另外，退休人员的问题也解决了，由县财政承担。 ”但许多问题逐渐暴露出来。最重要的问题是控制医疗费用的压力越来越大。增长的根本原因是新的经济运行机制尚未完全或有效建立。例如，中药饮片不涉及零差率，因此中药饮片的使用量明显增加，即患者在原有药物的基础上增加中药饮片。此外，如果药品不赚钱，检验项目就会增加。这些都是由于医院缺乏经济补偿机制造成的。另外，我们的县级医院已经改变，但是市级以上的医院没有改变，这也是一个问题。”马杭炜说道。梁万年说，公立医院的改革是一根硬骨头。显然，这块硬骨头必须咀嚼。在确定个别改革措施时，改革和管理是同时进行的。然而，公立医院改革中仍存在许多深层次的问题，因为改革中的许多矛盾将在公立医院中凸显出来。随着改革的进一步推进，公立医院改革过程中许多利益格局需要调整。 正是因为目前公立医院的改革只是局部的单一改革，各级医疗机构的医疗服务同质化，医疗资源不整合，没有形成有效的联动机制，导致人们仍然难以挂号和看病。 “让90%的病人留在县内”，这个目标不是那么容易实现的，县医院不可能因为简单的硬件升级就承担这个责任，县医院的医疗服务能力决定了病人是否会留下来。 要提高县医院的医疗服务能力，配对援助无疑是最快的方式。尽管前卫生部以前曾发布过相关的配套文件，但这一行政指示并未取得令人满意的效果。 “城市对口资源，我们已经设置了六加X，六项是刚性的，而X是可选的，所以我们把它作为院长的年度目标考核内容，它包括在医院等级考核和专家检查中，也包括在医改责任状中。然而，效果往往不理想。现在我们希望市级以上医院和县级医院建立一个分支机构，密切合作，过去也是这样做的。所谓的医学协会有技术联系和管理联系，但我们缺乏最重要的信息联系和财政联系。”马杭炜说道。 县级医院改革之后，市级以上医院的改革也将随之而来。北京公立医院改革于去年5月18日正式启动。选择北京友谊医院、朝阳医院、同仁医院、积水潭医院、儿童医院等五大医院开展法人治理运行机制试点、医疗保险总额预付试点、医药分开改革试点等。为北京市公立医院改革提供参考模式和经验。加快医疗保险支付制度改革的争议医疗保险支付制度改革与公立医院改革同步进行。人力资源和社会保障部医疗保险司司长姚红在中国健康论坛上表示，虽然这个体系仍存在许多争议，但要完全实现总量控制，还需要大约两年的时间。根据“十二五”规划，医疗改革的核心工作是医疗保险制度改革。其核心点不仅是稳定保障水平和力度，还要提高政策范围内的报销比例，缩小政策范围内实际报销比例与报销比例之间的差距。一个非常重要的问题是控制医疗保险政策范围之外的一些费用和服务项目。同时，要通过医疗保险加强对医院、医疗机构和医务人员的行为监控，逐步将医疗保险的监管作用从医院延伸到通过信息化手段约束和激励医务人员的行为。开什么药和做什么检查都由医务人员来决定。如何通过医疗保险控制医疗费用，使医疗保险制度发挥更大的作用？ 本轮医疗改革最大的成就是建立了全民医疗保险制度，覆盖率达到95%，这已经成为全世界的一个亮点。如何使医疗保险更好地为医疗改革成果保驾护航，也是当前医疗改革的重点。[/h/现在许多试点城市和地区都进行了一些支付方式的改革。总的趋势是，医疗保险的支付逐渐从延迟支付(和传统的按效率支付)转向按照疾病类型、床日和人头等一系列支付方式预付。同时，要开展大病防护工作。在前一段中，国务院专门发布了一条规定，新型农村合作医疗制度和城镇居民医疗保险拿出一定的资金用于购买大病保险。要逐步以这些重大疾病为重点，在进一步保障基本医疗保险的基础上实施补充保险，努力缓解因病致贫和因病致贫。 在2012年国务院发布的《十二五期间深化医药卫生体制改革规划与实施方案》中，提出要在全国范围内积极推广总预付款等新型支付方式，以增强医疗保险对医疗行为的激励和约束作用。然而，各地在实施医疗保险全额预付制后，出现了一系列与医院推卸医保病人相关的现象。 “目前，城镇职工医疗保险管理主要强调医疗保险基金的平衡。一方面，任意扩大报销范围，增加报销比例；另一方面，简单地检查“总额限额”将导致更多的病人在医院接受医疗保险，但他们可能不得不承担更多的医疗保险结算损失。医院采取对策，最大限度地减少医疗保险患者的数量。两者博弈的结果是，患者的费用负担可能不会减轻，但就医却更加困难。”国家卫生和计划生育委员会健康发展研究中心的研究员应亚珍告诉本报。 政府建立的拥有巨额财政资源的国家医疗保险制度在一定程度上缓解了“看病贵”的困境。政府对全民健康保险的投资一直在增加。在国务院发布的《2013年深化医药卫生体制改革重大工作部署》中，要求将城镇居民医保和新型农村合作医疗的政府补助标准提高到每人每年280元，并相应提高城乡居民个人缴费水平。同时，城镇居民和新型农村合作医疗支付的住院费用比例分别提高到70%和75%。 “医疗保险的快速覆盖和保障水平的快速提高释放了需求，刺激了医疗费用的快速增长，控制医疗费用的快速增长成为近年来的一项重要任务。”市卫生局副局长钟说。 全民医疗保险的实现和补偿水平的提高导致了医疗费用和医疗保险基金的过度增长，削弱了医疗保险的保障。为了抑制医疗保险基金的过快增长，稳定医疗保险水平，国务院要求预付医疗保险总额，以抑制医疗保险基金的过快增长。 未来医疗改革的最大挑战:医疗保险管理体制的改革[h/]“医疗资源配置不合理、基层医疗服务不足、医疗分级、快速分流和治疗是中国医疗服务体系中最突出的结构性问题，也是看病难、看病贵的最重要原因之一。然而，作为实现这一目标的最重要的需求管理政策工具，医疗保障制度并不在卫生部门手中，两个部门的理解和努力相差甚远。”钟对说道。如何通过医疗保险政策解决看病难、看病贵的问题？目前，三大医疗保险制度覆盖的人群不同，筹资机制和治疗水平也大相径庭。然而，在城市化和居民频繁迁移的社会发展背景下，医疗保险统筹层次低、转移接续困难、重复参保现象突出、医疗保险基金管理成本高等问题逐渐凸显。在今年的全国人民代表大会上，当国务院秘书长马凯就国务院机构改革和职能转变方案发表讲话时，他提到三大医疗保险将“由一个部门承担”。3月28日，国务院办公厅下发了《国务院机构改革和职能转变规划实施任务分工通知》，提出要在2013年6月底前完成“统筹城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的职责”。 多年来，卫生部门提出了不懈的建议，希望将医疗保险和医疗服务作为一个整体来管理，并认为这将有助于打破医疗服务信息不对称的桎梏，节约管理成本，设计更加科学的医疗保险支付手段，迫使医疗机构对患者采取更加合适的治疗手段，控制医疗费用。 “关于三包的整合没有下文。”一位医疗保险专家说。时任国务院医改办公室主任的孙志刚曾经说过，未来医改最大的挑战是医疗保险管理体制的改革。 此外，中国的药品改革刚刚开始，药品专项整治始于葛兰素史克事件。

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